ADLİ SİCİL VE İSTATİSTİK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ’NE
ANKARA
………………………… verilmek üzere, sabıka kaydım olup olmadığını gösteren bir belgenin düzenlenerek tarafıma verilmesini saygılarımla arz ederim.
…./…./20….
Adı ve Soyadı
imza
Açık Kimliği :
T.C. Kimlik No : …………………………
Soyadı : …………………………
Adı : …………………………
Baba Adı : …………………………
Ana Adı : …………………………
Doğum Yeri : …………………………
Doğum Tarihi : …./…./20….
Nüfusa Kayıtlı
Olduğu Yer (İli-İlçesi) : …………………………
Önemli Not :
Dilekçe ile birlikte Nüfus Cüzdanı aslını ibraz etmek mecburidir.